Japan ※は必須項目ですので必ずご記入ください 参加区分※ ドクター会員（新規入会希望の方） ドクター会員（すでに会員の方） ドクター非会員 コデンタル会員（新規入会希望の方） コデンタル会員（すでに会員の方） コデンタル非会員 アカデミック会員（新規入会希望の方） アカデミック会員（すでに会員の方） アカデミック非会員 本参加登録後、決済へお進みください 大学関係の方はアカデミックの参加区分でお申し込みください。 懇親会 ¥8,000※（先着80名） いずれかを選択してください 参加する 参加しない 登録者情報 氏名※ 姓 名 姓（ふりがな） 名（ふりがな） 出身大学 / 学校※ 勤務先住所※ 〒 - ※半角 所属 / 勤務先※ お役職 / 職種※ 連絡先情報 メールアドレス※ ※半角英数字 メールアドレス（確認）※ ※半角英数字 電話番号※ - - ※半角 備考 症例展示（正会員のみ：先着50名） 症例展示申し込み※ する しない 症例展示申し込みをする場合 第1希望※ 保定5年〜10年 保定10年〜20年 保定20年以上 タイトル 第2希望 保定5年〜10年 保定10年〜20年 保定20年以上 タイトル 先着50名、原則1人1症例までですが、枠に空きがある場合は希望者のみ2症例目も展示可能です 第2回大会同様に症例展示のファイル形式は自由です タイトルが未定の場合は「未定」と記入し、10月末までにメールにて事務局（secretariat◎ltsoa.org ◎→@）へお送りください プライバシーポリシー※ 上記登録データは個人情報保護法を遵守し、当会の運営及び役員会で承認された活動においてのみ使用されることに同意いたします （プライバシーポリシーはこちら） キャンセルポリシー※ 下記キャンセルポリシーに同意します 払い戻しについては、下記取消料を申し受けます。なお、原則として返金は大会終了後とさせていただきます(返金時の振込手数料は返金額より差し引きます) キャンセル日時 返金額 10/15（木）まで 参加費の全額 10/16（金）以降 返金なし
